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医疗性扩大损伤的法医学后果分析
导语：医疗性扩大损伤因其类别的不同，对法医学鉴定结果有不同的影响，必要的医疗性扩大损伤直接参与损伤程度的鉴定，产生的法医鉴定后果全部由原发损伤的施加者承担，与医疗行为无关。
【摘要】目的：从法医学角度对医疗性扩大损伤进行实用性归类，便于对其产生后果的评定。方法：通过引入概念结合典型案例进行分析。结果：以必要性归类评定，使得医疗性扩大损伤产生的责任后果清晰明确。
【关键词】医疗性扩大损伤 ;法医学后果; 损伤程度
1问题的提出
从损伤来源的角度上讲，所谓的医源性损伤，广义上是指就医全过程中所导致的损伤。狭义的医源性损伤即医疗性损伤，仅仅指诊断和治疗过程中所导致的损伤。对于法医学损伤程度鉴定中所考虑的是指狭义的医源性损伤。伤者在进行损伤鉴定之前多经历了诊治过程，对于伤情较重者更是如此，这也是法医鉴定损伤程度过程中无法回避的问题。而医疗性损伤在医疗过程中存在着必然性，如外科手术过程中必然对人体的组织造成一定程度的损伤，显然这类常规的医疗性损伤对法医学鉴定损伤程度的鉴定结果不存在影响，这里不作讨论。本文所要讨论的是与法医学鉴定相关的一类特殊的医疗性损伤，本文称之为医疗性扩大损伤，是指损伤后的诊疗过程中，由于医疗行为造成的原发损伤进一步扩大，或者对预后造成不良影响，以至于造成比原发损伤程度更为严重后果的。法医学鉴定过程中必然要对这一扩大性损伤必要性进行评判，因为医疗性扩大损伤的必要性与否，直接影响到鉴定结论的改变。
2医疗性扩大损伤必要性在法医学鉴定中的分类
《人体轻伤鉴定标准》(试行)总则规定：鉴定损伤程度，应该以外界因素对人体直接造成的原发性损伤及后果为依据，包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发症和后遗症等，全面分析，综合评定。人体重伤鉴定标准评定损伤程度，必须坚持实事求实的原则，具体伤情具体分析。损伤程度包括损伤当时原发性病变、与损伤有直接联系的并发症，以及损伤引起的后遗症。鉴定时，应依据人体损伤当时的伤情及其损伤的后果或结局，全面分析，综合评定。以上是法医鉴定损伤程度所依据的两个重要标准，明确规定了损伤程度应该包含的哪些方面，医疗性扩大损伤并不在其中，而工作的实际中医疗性扩大性损伤对原发性损伤的鉴定结果已经造成了影响。为便于把握，从法医学鉴定实用的角度，可将医源性扩大损伤的法医鉴定分为两大类：必要性扩大损伤与不当性扩大损伤。
2.1必要性医疗扩大损伤
必要性医疗扩大损伤，即以治愈原发损伤为目的，或为了避免更为严重后果的发生，而采取的符合医疗相关规定的医疗行为，并产生了程度上重于原发损伤的后果。这类医疗性扩大损伤所产生的后果可参照与损伤有直接联系的并发症，连同原发性损伤一起，综合评定损伤程度。
以典型的案例分析说明如下：
某男，左前臂刀砍创2处，长度分别为7cm、5cm，长5cm的创口深达骨质，伴有肌腱损伤体征，进一步扩创达9cm，并发现左拇屈肌腱不完全离断，予以吻合。经治疗伤口与肌腱均愈合良好，无后遗症。《人体轻伤鉴定标准(试行)》第二十一条：肢体皮肤及皮下组织单个创口长度达10厘米(儿童达8厘米)或者创口累计总长度达15厘米(儿童达12厘米);伤及感觉神经、血管、肌腱影响功能的。原发伤口累计长12cm伴肌腱不全离断但无后遗症，不够成轻伤;而手术扩创后伤口累计长度达16cm。此时法医鉴定中就需要论证手术扩创的必要性，原创口伴有肌腱损伤体征，完全具备了手术扩创探查的指证，且手术中发现了肌腱的损伤，认证了手术扩创的必要性，参照轻伤总则的相关精神，可依据第二十一条，评定为轻伤。 2.2非必要性医疗扩大损伤
非必要性医疗扩大损伤，视医疗行为参与的性质可分为：医疗过失性扩大损伤，恶意造作性医疗扩大性损伤。
2.2.1医疗过失性扩大损伤
医疗过失性扩大损伤，由于该类扩大性损伤产生的来源是过失的医疗行为，与原发性损伤无直接联系，故其产生的后果在法医学损伤程度鉴定时不予考虑，对原发性损伤的鉴定结果不产出任何影响。以典型的案例分析说明如下：
某男，17岁，某日被人刺伤胸腹部被送往医院诊治。上腹正中见长约5cm伤口，上腹部压痛、伤口渗血明显。移动性浊音(+-)，腹穿未见不凝血。CT提示心包损伤?肝左叶损伤?。遂行剖腹探查，术中探查腹部伤口成反L形，内有大量血液涌出，沿腹直肌切口方向向上下延长伤口，打开腹膜，见腹膜内无伤口，腹腔内无积液及积血，这时，进一步探查发现伤口是从腹部沿皮下肌层向胸部方向延伸至剑突，剑突断裂，予缝合。该案例中，剑突的断裂进行对原创口进行探查是必要的，但开腹探查显然是不当的，仅由于创口的入口在腹部，腹部有压痛，CT只是一个不确定的诊断，加上医生主观臆断，在无手术指征指征的情况下开腹探查，规类为医疗过失性扩大损伤，不计入法医损伤程度的评定。
2.2.2造作性医疗扩大损伤
造作性医疗扩大损伤，是以医疗扩大性损伤为手段伪造伤情，影响法医鉴定的结论。典型案例如鼓膜穿孔的造作伤，医生通过其掌握的专业知识，通过刺戳鼓膜等方式伪造伤害案中的外伤性鼓膜穿孔。该行为已经触犯了法律，在法医学鉴定中不作损伤程度评定。
3医疗性扩大损伤后果的承担
医疗性扩大损伤因其类别的不同，对法医学鉴定结果有不同的影响，必要的医疗性扩大损伤直接参与损伤程度的鉴定，产生的法医鉴定后果全部由原发损伤的施加者承担，与医疗行为无关。在不必要的医疗扩大性损伤中，过失性医疗扩大损伤，不计入损伤程度的鉴定，其产生的后果，应根据医疗事故鉴定规则，对医疗过失行为进行评定，并承担相应的后果;对于造作性医疗性扩大损伤，不作损伤程度评定，其严格意义上讲已经不是医疗行为，而是违法犯罪的一种手段，由执法部门依法对行为人进行定罪量刑。
参考文献
[1] 吴在德，外科学[M]，北京人民卫生出版社，2003：421-423
[2]吕有信，欧志东。医源性损伤责任参与度的评定[J]法医学杂志2003：226-227
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